结直肠癌概述

• 美国第三大常见癌症和第二大癌症死因
• 发病率和死亡率在过去几十年有所下降，但50岁以下和50-64岁人群发病率上升
• 存在显著的种族和民族差异

筛查目标与现状

• 目标：通过检测和切除高级别癌前病变及早期癌症，降低结直肠癌发病率和死亡率
• 现状：50岁及以上成年人筛查率从2000年的38%提高到2023年的72%，但年轻符合条件成年人参与率较低，自我报告数据存在误导性

指南更新目的

• 评估新的多靶点粪便RNA（mt-sRNA）测试和两种基于血液的结直肠癌筛查测试的证据
• 确定它们与之前推荐的基于粪便和可视化检查的筛查方法的关系
• 介绍更新版的多靶点粪便DNA（ng-mt-sDNA）测试的证据

推荐建议

总体推荐

• 45岁及以上平均风险成年人应定期进行高灵敏度粪便检测或结构（可视化）检查，根据患者偏好和测试可用性选择
• 非结肠镜筛查测试阳性需及时进行结肠镜检查，最好在6个月内完成
• 45岁开始筛查为有条件推荐
• 50岁及以上成年人定期筛查为强烈推荐
• 预期寿命大于10年的健康平均风险成年人应持续筛查至75岁（有条件推荐）
• 76-85岁个体的筛查决策应个体化（有条件推荐）
• 不建议85岁以上个体继续筛查（有条件推荐）

首选筛查选项

• 粪便检测
  • 每年进行高灵敏度粪便免疫化学测试
  • 每年进行高灵敏度愈创木脂粪便隐血测试
  • 每3年进行多靶点粪便DNA测试（原版或下一代）
  • 每3年进行多靶点粪便RNA测试
• 直接可视化检查
  • 每10年进行一次结肠镜检查
  • 每5年进行一次计算机断层结肠成像
  • 每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查

基于血液的筛查测试

• 目前不是首选筛查选项，仅推荐给拒绝或未完成首选筛查测试的个体
• 需与患者事先讨论后再进行检测
• 告知患者
  • 检测晚期癌前病变和I期结直肠癌的灵敏度低于高灵敏度粪便检测和直接可视化检查
  • 阳性结果需进行后续结肠镜检查
  • 制造商未指定推荐检测间隔，医疗保险服务中心为Guardant Shield指定3年间隔
• 血液检测技术
  • 基于游离DNA的血液检测，检测DNA片段模式、异常甲基化和基因组改变
  • 人工智能和机器学习算法对检测结果分类
• 研究情况
  • ECLIPSE研究和PREEMPT CRC研究
  • 两项研究在美国200多个地点进行
  • 参与者年龄、性别、种族和民族分布情况
  • 部分检测未产生有效结果
• 检测性能
  • 癌症敏感性：ECLIPSE研究略高于PREEMPT CRC研究
  • 对I期癌症的敏感性相对较低
  • 对II-IV期结直肠癌的总体敏感性
  • 对进展期腺瘤样息肉（APL）的敏感性低
  • 检测特异性：PREEMPT CRC研究高于ECLIPSE研究
  • 特异性随年龄增长而降低
• 建模研究
  • 三年一次的血液筛查策略在减少结直肠癌负担方面效果不如结肠镜检查、粪便免疫化学试验（FIT）和多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）等策略
  • 血液检测需提高APL敏感性或增加检测频率才能与FIT或结肠镜检查媲美
• 专家组意见
  • 考虑临床诊断性能和建模数据
  • 指出血液检测的局限性
  • 承认血液检测对未筛查人群的潜在作用
  • 不推荐血液检测作为首选筛查方法，仅提供给拒绝或未完成首选筛查的人群

新测试评估

多靶点粪便RNA测试（mt-sRNA）

• 证据来源：CRC-PREVENT研究
• 性能：对结直肠癌灵敏度为94.4%，对高级别腺瘤灵敏度为45.9%，特异性为85.5%
• 特点：将自我报告的吸烟状态纳入诊断算法
• 模拟研究：每3年进行一次mt-sRNA筛查可降低结直肠癌发病率和死亡率，但相对于所需结肠镜检查数量，效果不如其他筛查选项
• 推荐：作为首选的每3年一次的粪便检测选项

下一代多靶点粪便DNA测试（ng-mt-sDNA）

• 证据来源：BLUE-C研究
• 性能：对结直肠癌灵敏度为93.9%，对高级别癌前病变灵敏度为43.4%，特异性为90.6%
• 特点：在保持对结直肠癌和高级别癌前病变灵敏度的同时提高了特异性
• 模拟研究：每3年进行一次筛查可获得较好的生命年收益
• 推荐：作为首选的每3年一次的粪便检测选项

筛查接受度、依从性和患者选择

• 筛查依从性
  • 定期筛查对降低结直肠癌发病率和死亡率至关重要
  • FIT筛查的依从性问题
  • mt-sDNA多轮筛查的依从性情况
  • 新筛查测试的依从性数据有限
• 扩大筛查选择
  • 提供多种筛查选项可提高参与度和依从性
  • 血液检测有潜力扩大筛查范围
  • 调查显示血液检测的认知度和使用意愿情况
• 血液检测对筛查利用率的影响
  • 不同研究结果不一
  • 血液检测可能促进初始参与，但对诊断检测和重复筛查的依从性改善有限
• 患者选择与沟通
  • 支持患者选择需明确告知筛查选项的利弊
  • 不同筛查选项对不同偏好患者的适用性
• 影响新筛查选项依从性的因素
  • 保险覆盖、费用分担、临床医生认可等
  • 不同筛查测试的FDA批准和CMS覆盖情况

公平性考虑

• 新筛查方式的积极作用
  • 符合美国癌症协会（ACS）的公平和以患者为中心的护理承诺
  • 有助于解决系统性障碍和资源不平等问题
• 潜在障碍
  • 血液检测、mt-sRNA和ng-mt-sDNA的高成本可能阻碍未保险和保险不足人群的采用
  • 高敏感性FIT和gFOBT是低成本筛查选项

临床和实施考虑

• 筛查选项选择
  • 为临床医生和患者提供关键属性参考
  • mt-sRNA和最新版本的mt-sDNA是首选选项
  • 可向拒绝首选选项的人群提供血液检测，但需告知其局限性
• 年龄相关考虑
  • 所有筛查方式都应考虑年龄因素
  • 不建议85岁以上、预期寿命小于10年或有严重合并症的人群进行筛查
  • 部分分子筛查测试的特异性随年龄下降
• 实施挑战
  • 新筛查测试面临电子健康记录系统集成、覆盖差异、工作流程和患者教育等挑战
  • 需要多层次干预解决筛查和后续检测的障碍

结论

• 指南更新反映了结直肠癌筛查的发展
  • 新增mt-sRNA和ng-mt-sDNA作为首选粪便检测选项
  • 血液检测目前不推荐作为首选，仅用于特定人群
• 解决筛查差距的必要性
  • 持续存在的筛查差距强调了扩大筛查获取途径的重要性
• 未来指南更新的方向
  • 结合临床研究、实际实施数据和建模分析来完善筛查策略